„Senzory překvapily. Jsou tím nejlepším, co dnešní léčba nabízí.“ Rozhovor s MUDr. Janem Šoupalem, Ph.D.

MUDr. Jan Šoupal, Ph.D. poskytl rozhovor skvělé redaktorce časopisu DIAstyl Kamile Leciánové. Přečíst si ho můžete i zde 😊

Není tak důležité, jakým způsobem se inzulin do těla podává, důležitější je, jak pacienti s diabetem sledují svou hladinu glykemie.“ Tímto tvrzením způsobil diabetolog MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., malou revoluci v léčbě diabetu. Výsledky jeho studie věnované senzorům pro kontinuální monitoraci glykemie vzbudily zaslouženou pozornost po celém světě a mimo jiné pomohly přesvědčit zdravotní pojišťovny, aby senzory hradily.

Pane doktore, mohl byste nám vaši studii blíže představit?

Cílem studie bylo porovnat dostupné možnosti léčby diabetu 1. typu a určit, jaká strategie léčby přináší nejlepší výsledky, a dále zjistit, zdali je pro zlepšení kompenzace diabetu důležitější metoda aplikace inzulinu, způsob monitorace glykemie, nebo obojí. To byly vědecké cíle. Dalším neméně důležitým záměrem bylo uspořádat studii, která by mohla pomoci ke zlepšení úhrady senzorů pro pacienty v České republice.

Studie se zúčastnilo 94 pacientů s diabetem 1. typu, kteří byli rozděleni do 4 skupin. První skupina čítala 26 účastníků, kteří začali používat senzory a inzulinovou pumpu. Ve druhé skupině bylo 25 pacientů kteří zahájili používání inzulinové pumpy a k monitoraci glykemií používali pouze glukometr. 22 účastníků zahájilo používání senzorů v kombinaci s inzulinovými pery a v poslední skupině pokračovalo 21 účastníků pouze s glukometrem a inzulinovými pery.

Studie trvala 3 roky a v současné době se jedná o nejdelší studii, která hodnotí efektivitu glukózových senzorů.

Co vás přivedlo na myšlenku studii uspořádat?

Počátky studie spadají již do roku 2012, kdy jsem se zúčastnil zahraniční přednášky o glukózových senzorech a zjistil jsem, jak málo ověřených informací o senzorech bylo tehdy k dispozici. Je nutné uvědomit si, že v té době valná většina pacientů používala pouze glukometr a se senzory se v léčbě příliš nepočítalo, a když už, tak pouze v kombinaci s inzulinovou pumpou.  Z vlastní diabetologické praxe jsem však věděl, že někteří pacienti nejsou inzulinovým pumpám nakloněni. Proč jim tedy vnucovat finančně nákladnější léčbu inzulinovou pumpou, když by jim k lepším výsledkům mohla dopomoci výrazně levnější varianta – kombinace senzoru a inzulinového pera?

Dnešním pohledem se to zdá až komické, ale ještě před několika lety drtivá většina lékařů nevěřila, že by kombinace inzulinových per a senzoru mohla být efektní a že by dokonce mohla být výrazně účinnější než léčba inzulinovou pumpou samotnou.

Jak jste u diabetiků zapojených do studie úspěšnost léčby sledovali?

U všech účastníků studie jsme hodnotili glykovaný hemoglobin, čas strávený v cílovém rozmezí (Time in Range), procento strávené v hypo- či hyperglykemii a další parametry. Každé 3 měsíce jsme pak průběžně vyhodnotili výsledky jednotlivých účastníků.

A jak zní závěr vašeho pozorování?

Zjistili jsme, že u všech pacientů, kteří používali glukózové senzory, došlo k výraznému zlepšení hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) z průměrných hodnot 68 mmol/mol na začátku studie na 53 mmol/mol na konci studie. Zároveň došlo ke snížení výskytu hypoglykemie a zlepšení dalších ukazatelů kompenzace. Zatímco pacienti, kteří používali k monitoraci pouze glukometr, se příliš nezlepšili. Studie tak jasně potvrdila, že kontinuální monitorace glykemie je klíčová pro dobrou kompenzaci diabetu 1. typu bez ohledu na to, zda osoba s cukrovkou využívá inzulinovou pumpu či inzulinové pero.

Výsledky studie posloužily jako pádný argument pro dnes již stále běžnější užívání senzorů při léčbě diabetu 1. typu. Tam, kde lékař dříve doporučoval na prvním místě inzulinovou pumpu, dnes na prvním místě indikuje kontinuální monitoraci glykemie.

Staví se tedy studie proti užívání inzulinových pump?

To samozřejmě ne. Je ale nutné si uvědomit, že běžná inzulinová pumpa nemusí přinášet pacientům více benefitů než aplikace moderních typů inzulinu (inzulinových analog) s pomocí pera. Studie, které potvrzovaly, že léčba inzulinovou pumpou je pro pacienty lepší než léčba inzulinovým perem, byly totiž provedeny většinou pouze se starými typy inzulinů, a nikoliv právě s novými inzulinovými analogy. Ovšem léčba diabetu 1. typu je dnes díky analogům na zcela jiné úrovni!

Takže inzulinová pumpa je pro pacienty vhodnější pouze za předpokladu, že nabízí něco navíc – tedy pokročilé automatické funkce jako vypnutí při blížící se hypoglykemii nebo i automatické zvýšení dávky inzulinu při hyperglykemii. Pokud má pumpa obě funkce, pak hovoříme o tzv. hybridní uzavřené smyčce (někdy nesprávně označované jako umělá slinivka).

Osobně zapojování moderních technologií do léčby cukrovky vítám, jelikož se jedná o logický vývoj léčby, která umožňuje stanovit nové, přísnější cíle pro kompenzaci diabetu, ale také těchto cílů dosáhnout.

Doporučil byste užívání senzoru pro kontinuální monitoraci glykemie všem pacientům s diabetem bez výjimky?

Senzory by měly být nabídnuty všem pacientům s diabetem 1. typu a každý diabetik 1. typu by o jejich výhodách měl vědět a chápat, že je to v současné době asi to nejlepší, co léčba cukrovky 1. typu nabízí. Pokud diabetik senzory vyloženě nechce, tak samozřejmě nezbývá než jeho přání akceptovat, ale zároveň je nutné pokusit se pacientovi ještě jednou vše důkladně vysvětlit, protože se tímto rozhodnutím může připravit třeba i o několik let života.

Pro řadu diabetiků byla překážkou i vyšší cena senzorů…

Ano. Donedávna byly pojišťovnami plně hrazeny pouze inzulinové pumpy a senzory byly v České republice hrazené jen v omezené míře u dětí. Díky výsledkům naší studie se však podařilo prokázat, že užívání senzorů je v léčbě diabetu nejen velice účinné, ale také mnohem významnější než metoda aplikace inzulinu. Pokud je nějaká léčba účinnější a zároveň levnější, tak se samozřejmě jedná o pádný argument při jednání s plátci zdravotní péče. Naše studie tedy významně přispěla k úhradě senzorů pro širokou skupinu pacientů v České republice, ale i v zahraničí.

Mnoho pacientů, kteří senzory využívají, neumí příliš dobře zpětně pracovat s daty. Jak správně vyhodnotit, co nám senzor říká?

Práce se staršími daty ze senzoru je jistě důležitou, ovšem ne klíčovou záležitostí pro léčbu cukrovky 1. typu. Hlavní výhodou při vyhodnocování souhrnných dat ze senzoru je možnost zpětné kontroly úspěšnosti léčby. Tímto způsobem lze například odečíst procento času v cílovém rozmezí (Time in Range), které je definované jako hodnota 3,9 až 10 mmol/l. Pacient si může kdykoliv zkontrolovat procento času, kdy se v cílovém rozmezí pohybuje, a nemusí čekat 3 měsíce na to, až se na pravidelné kontrole dozví svou hladinu glykovaného hemoglobinu. Nejen proto je dnes čas v cílovém rozmezí považován za stěžejní parametr pro hodnocení kompenzace diabetu u pacientů, kteří používají pravidelně senzory.

Čas, kdy se pacient pohybuje v cílových hodnotách 3,9–10 mmol/l, by měl být alespoň 70%. Nedoporučoval bych ovšem pouze na základě souhrnných trendů ze senzoru automaticky nastavovat například bazální dávky inzulinu, protože interpretace dat ze souhrnného záznamu ze senzoru je, pro někoho možná překvapivě, poměrně složitá a mnoho pacientů nedokáže při vyhodnocování záznamů ze senzoru takzvaně číst mezi řádky.

V čem tedy dělají pacienti chybu?

Představme si například situaci, kdy se pacient potýká s častými nočními hypoglykemiemi. Rozhodne se proto snížit dávku inzulínu v průběhu noci, ale z charakteru té křivky už nevyčte, zda se jedná o hypoglykemii způsobenou vysokou bazální dávkou či špatnou korekcí mírné hyperglykemie před spaním. Tedy pacient se před spaním naposledy podívá na senzor, zjistí, že glykemie je řekněme 10 mmol/l, a v důsledku toho aplikuje malý korekční bolus třeba v podobě 2 jednotek inzulinu.

Mnoho lidí si ale již neuvědomuje, že na počátku noci v těle klesá hladina kortizolu, hormonu, který působí proti inzulinu, a zvolí tedy zbytečně velké množství korekčního bolusu, který mu zapříčiní právě onu noční hypoglykemii 2–3 hodiny poté, co usnul.

Takovýchto chybných interpretací můžeme najít samozřejmě mnohem více. V čem by se ale měli pacienti zlepšit, je jejich ochota a schopnost projít zpětně své výsledky a kriticky zhodnotit, zda jsou či nejsou dobře kompenzováni – tyto údaje totiž o léčbě vypovídají více než hodnota glykovaného hemoglobinu stanovená jednou za 3–4 měsíce.

Někteří pacienti rovněž tápou, jak správně pracovat s trendovými šipkami, které senzor ukazuje. Co byste jim v tomto případě doporučil?

Dospělým pacientům většinou radím používat pravidlo 2–4–6. Tedy pokud senzor ukáže tři šipky nahoru (v případě systému Medtronic) nebo dvě šipky nahoru (Dexcom), je vhodné přičíst ke stávající glykemii hodnotu 6. V případě, že senzor zobrazí dvě šipky (Medtronic), respektive jednu šipku ukazující směrem nahoru (Dexcom nebo FreeStyle Libre), přičítá pacient hodnotu 4 a analogicky přičítá hodnotu 2 při jedné šipce nahoru (Medtronic), respektive šikmé šipce u systémů Dexcom nebo FreeStyle Libre.

Ukazuje-li například senzor Dexcom glykemii 8 mmol/l a k tomu dvě šipky směřující nahoru, pacient musí uvažovat o hodnotě ze senzoru jako o glykemii 14 mmol/l (8 + 6). Obecně lze uvést, že pacienti mají při vzrůstajícím trendu glykemie tendenci připichovat výrazně méně inzulinu, než je ve skutečnosti potřeba, což potvrzuje nedávno provedená studie sledující asi 220 pacientů s diabetem 1. typu.

Pokud diabetik přejde z glukometrů na senzory, přinese to automaticky zlepšení kompenzace?

Automatické zlepšení to samozřejmě nepřinese. Je dobré, aby si pacienti uvědomili, že senzor není pilulka, kterou člověk prostě jen tak spolkne, a kompenzace se sama od sebe zlepší. Senzor je přístroj, se kterým se pacienti musí naučit zacházet a zejména na začátku investovat do jeho správného používání svou energii i čas. Podle celé řady klinických studií a zejména podle zkušeností lékařů a samotných pacientů je však velice pravděpodobné, že u naprosté většiny pacientů, kteří začnou senzor používat, se kompenzace diabetu výrazně zlepší.

Rád bych diabetikům 1. typu, kteří dosud s užíváním senzorů váhají, vzkázal, aby vše dobře uvážili a zbytečně se tak nepřipravili o revoluční technologii, která jím může zkvalitnit a prodloužit život s cukrovkou. To, co jim diabetes ukrojil, jim mohou alespoň částečně senzory vrátit zpět.

Kdo je MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.? Působí jako diabetolog, endokrinolog a internista na 3. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, což je rovněž pracoviště 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. V rámci diabetologie se zaměřuje především na problematiku kontinuální monitorace glykemickými senzory a léčbu inzulinovými pumpami.

Zdroj: časopis DIAstyl, autorizovaný text užitý v původním znění a se souhlasem autora MUDr. Jana Šoupala, Ph.D.