Jak na tukoproteinové jednotky v praxi
Otázek okolo správného počítání tukoproteinových jednotek je stále mnoho. Dovolujeme si proto sdílet perfektní článek MUDr. Lukáše Plachého, lékaře diabetologického oddělení Pediatrické kliniky FN Motol, který poskytl skvělému časopisu DIAstyl.
O tucích a bílkovinách je spíše známé, že snižují glykemický index potravy – zpomalují vstřebávání sacharidů ze střeva do krve a omezují tak vzestup glykemie po jídle. V případě klasických jídel nebývá třeba měnit dávku aplikovaného inzulinu s ohledem na množství tuků a bílkovin, které obsahují.
To však neplatí u potravin, které obsahují tuků nebo bílkovin opravdu hodně (např. pizza, lasagne, hamburger, …). Tuky i bílkoviny se totiž dokážou v lidském těle na glukózu částečně přeměnit v biochemické dráze zvané glukoneogeneze. Navíc stimulují tvorbu hormonů, které v lidském těle působí opačným způsobem než inzulin (např. glukagon). Tuky i bílkoviny tedy dovedou glykemii po jídle výrazně ovlivnit.
Tukoproteinová jednotka
Bylo zjištěno, že tuky a bílkoviny v jídle s energetickou hodnotou 100 kcal vyžadují přidání stejného množství inzulinu jako 10 g sacharidů (1 výměnná jednotka). Množství potravy obsahující energii 100 kcal v tucích a bílkovinách se proto nazývá jednou tukoproteinovou výměnnou jednotkou.
Účinek tuků a bílkovin je zpožděný
Na rozdíl od sacharidů se efekt tuků a bílkovin neprojeví bezprostředně, tuky a bílkoviny typicky glykemii zvyšují až s odstupem přibližně 1,5–2 hodiny po jídle. Jejich působení na glykemii je relativně dlouhé, může trvat i několik hodin (viz. Obrázek 1).
Zpožděný účinek tuků a bílkovin nám nedovoluje jednoduše zvýšit dávku inzulinu před jídlem. Takový inzulin by působil mnohem dříve, než by se začal projevovat efekt tuků a bílkovin. Následkem by tedy logicky byla hypoglykemie. U lidí, kteří jsou léčeni inzulinovými pery, může být konzumace jídel s vysokým obsahem tuků a bílkovin skutečným oříškem. Většinou se doporučuje aplikace standardního množství inzulinu před jídlem a následné podání druhé dávky inzulinu pokrývající tuky a bílkoviny s odstupem přibližně 1 hodinu po jídle. Jedinci léčení inzulinovou pumpou mohou v tomto případě profitovat z různých typů bolusů, které jejich pumpa umožňuje aplikovat.
Řešením je kombinovaný bolus
Ve většině případů používáme při léčbě diabetu inzulinovou pumpou jednoduchý bolus. Tento bolus funguje podobně jako aplikace inzulinu pomocí inzulinového pera, dané množství inzulinu je do podkoží celé aplikováno za relativně krátkou dobu. Alternativou k jednoduchému bolusu je rozložený bolus, v tomto případě nastavíme dobu, po kterou chceme, aby dané množství inzulinu bylo aplikováno. K pokrytí jídla, které kromě sacharidů, obsahuje i velké množství tuků a bílkovin, použijeme kombinaci obou výše zmíněných bolusů (tzv. kombinovaný bolus). Část inzulinu potřebnou k pokrytí sacharidů (např. na těsto pizzy) aplikujeme ihned, druhou část inzulinu, potřebnou k pokrytí tuků a bílkovin (např. na různé přísady na pizze – sýr, šunka, …) necháme rozložit do několika hodin. Délku rozložení bolusu volíme dle množství tukoproteinových jednotek, které dané jídlo obsahuje – čím více tukoproteinových jednotek, tím delší doba rozložení kombinovaného bolusu (viz. Tabulka 1).
Vyzkoušejme si to na příkladu
Pokrytí jídla s relativně vysokým obsahem tuků a bílkovin pomocí inzulinové pumpy si názorně ukážeme na konkrétním příkladu pizzy Hawai, kterou jsme využili při edukačním sezení s dětmi, které jsou léčeny s diabetem v našem centru. Dle informací z pizzerie, 300 g naší pizzy Hawai obsahuje 80 g sacharidů, 27 g bílkovin a 15 g tuků. Energetickou hodnotu bílkovin vypočítáme vynásobením množství proteinů v gramech číslem 4 (1 g bílkoviny má energetickou hodnotu 4 kcal), energetickou hodnotu tuků vypočítáme vynásobením množství tuků v gramech číslem 9 (1 g tuku má energetickou hodnotu 9 kcal). Tímto způsobem zjistíme, že naše pizza obsahuje v bílkovinách energii 108 kcal a v tucích 135 kcal, v tucích a bílkovinách tedy dohromady 243 kcal. Pokud jedna tukoproteinová jednotka odpovídá 100 kcal tuků a bílkovin (viz výše), 300 g pizzy Hawai obsahuje kromě 8 sacharidových výměnných jednotek navíc 2,4 tukoproteinových výměnných jednotek (odpovídá 24 g sacharidů, 1 VJ=10 g sacharidů). Těchto 2,4 tukoproteinových výměnných jednotek by způsobilo hyperglykemii, pokud by s nimi nebylo počítáno a nebyly adekvátně pokryty inzulinem.
Pizzu pokryjeme inzulinem pomocí kombinovaného bolusu. Celkové množství sacharidů do bolusového kalkulátoru zadáme 104 g (80 g sacharidů pizza obsahuje, dalších 24 g přidáme na pokrytí tuků a bílkovin). Z celkového bolusu budeme 77 % aplikovat okamžitě (80 g sacharidů odpovídá 77 % z celkového množství 104 g sacharidů), zbylých 23 % z celkového bolusu rozložíme (24 g sacharidů získaných přeměněním z tuků a bílkovin odpovídá 23 % z celkového množství 104 g sacharidů). Dle Tabulky 1 určíme, že kombinovaný bolus rozložíme na 4 hodiny (pizza obsahuje 2,4 tukoproteinových výměnných jednotek). Celé schéma aplikace kombinovaného bolusu shrnuje Obrázek 2.
Nedejte se odradit zdánlivou složitostí
Výpočet tukoproteinových výměnných jednotek vypadá na první pohled složitě. Důležité je, že se ale v praktickém životě týká pouze několika málo jídel. Pokud si jednou tukoproteinové jednotky u své oblíbené pizzy nebo hamburgeru spočítáme, můžeme tento výpočet použít kdykoli si dané jídlo budeme chtít dát znovu. Při opakovaném použití kombinovaného bolusu na stejné jídlo je vhodné upravit množství inzulinu i poměr rozložení dávky inzulinu mezi jednotlivými složkami kombinovaného bolusu podle předchozí zkušenosti.
