První zkušenosti s oficiálními uzavřenými okruhy MiniMed 780G a Tandem Control IQ

Dovolujeme si sdílet super článek MUDr. Kláry Sochorové z Kliniky diabetologie pražského IKEM, který uveřejnil nejrozšířenější časopis pro diabetiky DIAstyl.

Jak lékaři, tak i samotní pacienti s diabetem se velmi dlouho těšili na oficiální uvedení uzavřeného okruhu neboli systému, který propojuje inzulinovou pumpu a kontinuální monitor glukózy za pomoci chytrého algoritmu samostatně dávkujícího inzulin. Vývoj uzavřených okruhů probíhal déle než 20 let, přesto se zdál reálný výhled na jejich uvedení na trh nekonečný. Někteří pacienti již dokonce nechtěli na příchod komerčních přístrojů tak dlouho čekat a vytvořili si podobné systémy sami doma. Od roku 2017 se ve světě konečně začaly objevovat první certifikované systémy a v současné době je komerčně dostupných již 5 různých uzavřených okruhů. Dva z nich byly koncem roku 2020 uvedeny i na český trh – MiniMed 780G a Tandem Control IQ.

Hybridní uzavřené okruhy jsou první generací technologií, která svému uživateli šetří práci věnovanou cukrovce. Všechny předchozí technologie (inzulinové pumpy, senzory, bolusové kalkulátory) sice dokáží zlepšit kompenzaci diabetu, ale za cenu zvýšení pacientovy každodenní zátěže diabetem. Zlepšení glykemické kompenzace a zároveň méně času věnovaného diabetu jsou dva největší přínosy, proč mají pacienti i lékaři z příchodu hybridních uzavřených okruhů radost.

Jak uzavřený okruh funguje?

Senzor pro kontinuální monitoraci glukózy odesílá informace o hladině glukózy a jejím trendu do inzulinové pumpy, která na jejich základě spočítá a aplikuje dávku bazálního inzulinu tak, aby se hladina glukózy přiblížila cílové hodnotě (obvykle 5,5–6,1 mmol/l dle typu systému). Pokud k udržení stabilní hladiny glukózy bazální inzulin nestačí, podá pumpa sama i malý korekční bolus. Když systém naopak předpovídá pokles hladiny glukózy či hypoglykémii, na chvíli sníží nebo zcela vypne výdej bazálního inzulinu. Díky těmto automatickým funkcím dokáže uzavřený okruh v noci a mezi jídly udržovat hladinu glukózy blízko cílové hodnoty.

Současná generace uzavřených okruhů však nepracuje zcela samostatně – označují se proto jako „hybridní“. Stále je potřeba, aby uživatel aplikoval bolusy před jídlem. Uživatel do bolusového kalkulátoru pumpy zadá, kolik gramů sacharidů plánuje sníst a pumpa spočítá bolus k jídlu. Nespočítá-li uživatel sacharidy v jídle úplně přesně a hladina glukózy po jídle výrazně stoupá nebo klesá, uzavřený okruh se snaží tyto nedostatky napravit snížením či zvýšením bazální dávky inzulinu, případně aplikací korekčních bolusů. Kdyby však uživatel sacharidy do pumpy vůbec nezadával, nevěděl by uzavřený okruh o nadcházejícím jídle, nestíhal by reagovat na rychlé výkyvy hladiny glukózy a docházelo by ke zbytečnému rozkolísání glykémií po jídle. Při používání hybridního uzavřeného okruhu je proto důležité umět co nejlépe počítat sacharidy a zadávat je do pumpy.

Obrázek 1: Záznam z hybridního uzavřeného okruhu MiniMed 780G: Růžová barva znázorňuje automatický bazál pumpy. Uživatel zadal 3 bolusy k jídlům dle obsahu sacharidů. Během dne se pohyboval se 96% času v cílovém rozmezí 3,9-10 mmol/l a neměl žádné hypoglykémie. 

Jaké jsou výsledky léčby?

Současné komerční uzavřené okruhy jsou navržené tak, aby se snažily uživatele udržet co nejvíce času v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l. Jak MiniMed 780G, tak Tandem Control IQ dokáží při správném nastavení udržet uživatele v tomto rozmezí více než 75% času a přitom minimalizovat výskyt hypoglykémií (na <3% času). U většiny uživatelů se jedná o lepší výsledky kompenzace, než měli při předchozím „ručním“ zvládání diabetu.

Díky tomu, že uzavřený okruh aktualizuje dávku inzulinu každých 5 minut, klesá u jeho uživatelů variabilita (rozkolísanost) glykémií a glykemický profil je celkově stabilnější. Nedochází k extrémním vzestupům po jídle, ani k rychlým poklesům po korekci vysoké glykémie.

Většina uživatelů si po přepnutí na uzavřený okruh všimne toho, že se prakticky každé ráno budí s glykémií kolem 5–7 mmol/l. Zatímco majitel pumpy klidně spí, uzavřený okruh se snaží automatickým dávkováním inzulinu zkorigovat vysokou či nízkou glykémii do cílového rozmezí. Oba hybridní uzavřené okruhy umí velice efektivně zkompenzovat hladinu glukózy během noci a rána, aniž by přitom rušily spánek zbytečnými alarmy či výstrahami.

Jaké jsou rozdíly mezi MiniMed a Tandem okruhy?

Systémy MiniMed 780G a Tandem Control IQ se liší jak svými algoritmy (způsob, jakým pumpa počítá dávku inzulinu), tak možnostmi zásahu do fungování uzavřeného okruhu. Protože každý ze systémů pracuje trochu jinak, bude pravděpodobně více vyhovovat jinému typu uživatele. Z našich dosavadních zkušeností je systém MiniMed 780G oblíbený zejména u pacientů, kteří do léčby diabetu nechtějí nebo nemohou často zasahovat. Tandem Control IQ si zase chválí uživatelé, kteří se chtějí aktivně podílet na „ladění“ své kompenzace.

Hybridní uzavřený okruh MiniMed 780G má schopnost se učit. Během prvních dnů používání pumpy v ručním režimu vypozoruje obvyklé dávky inzulinu, z nichž následně vychází při určování automatického bazálu i autokorekčních bolusů. Uživatel může ovlivnit efektivitu systému změnou sacharidového poměru, případně změnou cílové glykémie či aktivního inzulinu. Není však možné změnit citlivost na inzulin (tu si systém počítá sám), ani z vlastní iniciativy podávat korekční bolusy. Algoritmus se učí průběžně, při počítání dávek inzulinu bere v potaz historii dávkování inzulinu i dva týdny nazpět.

U Tandem Control IQ má uživatel více možností, jak funkci uzavřeného okruhu aktivně ovlivnit. To může být u zkušených uživatelů výhodné při snaze dosáhnout co nejtěsnější kompenzace diabetu. Nedostatek zkušeností, ochoty či prostoru ladit nastavení (na straně pacienta či lékaře) však může efektivitu algoritmu naopak limitovat. Pro správnou funkci je třeba mít dobře nastavené bazální dávky inzulinu i bolusový kalkulátor. Z nich totiž algoritmus vychází při počítání automatického bazálu, korekčních bolusů i bolusů k jídlu. Pumpa bere dále v úvahu tělesnou hmotnost a průměrnou celkovou denní spotřebu inzulinu, proto je dobré tato nastavení udržovat v pumpě aktuální. Jediný parametr, který nelze přenastavit, je doba působení inzulinu. Ta je pro uzavřený okruh fixně nastavena na 5 hodin – hodnotu blízkou skutečné délce působení současných inzulinových analog.

Jaké další nové funkce uzavřené okruhy mají?

Možnost aktualizace softwaru

V případě novinek na trhu inzulinových pump museli jejich uživatelé pumpy tradičně čekat, než jejich pumpě doběhne 4letá záruka. Oba hybridní uzavřené okruhy již mají naštěstí možnost aktualizace softwaru. Objeví-li se nová softwarová funkce, může uživatel bezdrátově (u MiniMed) či přes USB kabel (u Tandem) aktualizovat software své pumpy a nemusí čekat na výměnu celého přístroje.

Sledování na mobilu

Systém MiniMed 780G umožňuje sledovat stav pumpy a senzoru v aplikaci MiniMed Mobile na mobilním telefonu. V aplikaci Carelink Connect lze nastavit i vzdálené sledování další osobou, např. rodičem či partnerem. Při využívání mobilní aplikace se také automaticky stahují data z pumpy a senzoru do programu Carelink, z nějž je možné záznamy exportovat a zaslat lékaři.

U systému Tandem Control IQ zatím nelze sledovat stav pumpy v mobilu (aplikace t:connect, která to umožňuje, zatím není dostupná na českém trhu), ale je možné sledovat alespoň hodnoty ze senzoru v aplikaci Dexcom G6, případně připojit další osobu na vzdálené sledování pomocí aplikace Dexcom Follow.

Mód fyzické aktivity

Na obou uzavřených okruzích je možné nastavit dočasně vyšší cíl glukózy na hodnoty v rozmezí 7,8–8,9 mmol/l (dle typu systému). Dočasný cíl se doporučuje nastavit 0,5–1 hodinu před plánovanou fyzickou aktivitou, aby měl algoritmus čas cílit na vyšší glykémie a aplikoval méně inzulinu. Mód fyzické aktivity dokáže snížit riziko hypoglykémie během aerobní fyzické aktivity. U dlouhotrvající fyzické aktivity je však stále vhodné průběžně doplňovat menší množství sacharidů. Naopak u silových sportů většinou není třeba tento mód zapínat, protože nedochází k bezprostřednímu snížení potřeby inzulinu. Systém Tandem Control IQ má kromě režimu sportu i mód spánku, při kterém pumpa naopak cílí na těsnější hodnoty, ale neaplikuje korekční bolusy.

Jak se starat o senzor a místo vpichu?

Aby uzavřený okruh správně fungoval, je třeba mít funkční místo vpichu kanyly i senzoru. Uživatel by proto měl přepichovat kanylu každé 2-3 dny a důsledně střídat místa vpichu. I sebelépe automaticky spočítaná dávka inzulinu totiž nebude fungovat, bude-li aplikována do nefunkčního či starého místa vpichu. Na selhání kanyly může na uzavřeném okruhu upozornit např. dlouhodobá hyperglykémie, která neklesá ani přes maximální výdej bazálního inzulinu a korekčních bolusů.

Pro přesné dávkování inzulinu je důležité, aby systém dostával přesné informace o hladině glukózy ze senzoru. Senzory Medtronic (k systému MiniMed 780G) je zatím stále potřeba kalibrovat hodnotou z glukometru. Senzory Dexcom (k systému Tandem Control IQ) se sice při zadání vstupního kódu kalibrovat nemusí, uživatel ale může kalibraci vložit, má-li pocit, že senzor měří nepřesně. Kalibrace obou senzorů je vhodné provádět při stabilní glykémii a nekalibrovat v hypo- či hyperglykémii.

U uzavřených okruhů důrazně nedoporučujeme používat senzory po skončení oficiální doby jejich životnosti. Při „restartování“ či „prodlužování“ senzoru nelze zaručit, že bude měřit dostatečně přesné hodnoty pro automatické dávkování inzulinu. Je rizikové používat nepřesný senzor, na jehož základě by pumpa mohla automaticky aplikovat chybnou dávku inzulinu a způsobit tak hypo- či hyperglykémii. Úhrada senzorů zdravotní pojišťovnou je v ČR jedna z nejštědřejších na světě a i když uživatelům některých systémů nevydrží plně hrazené senzory 100% času v roce, nestojí jejich prodlužování za riziko automatického předávkování či poddávkování inzulinem.

Zdroj: http://www.diastyl.cz